Name der*des Erziehungsberechtigen (unter 18jährige):

Deine E-Mail-Adresse (für die Bestätigungsmail)

Vollständiger Name der Teilnehmenden Person:

Adresse (Straße, PLZ, Ort):

Geburtsdatum:

Telefonnummer der Erziehungsberechtigten (bitte mit Name):

Ich/ Wir sind im Zeitraum des Wochenendes unter folgender Telefonnummer zu erreichen:

siehe oben

Sonst unter der folgenden Nummer:

Hiermit melde ich/wir die obige genannte Person / ich mich verbindlich für das Wochenende der Pfadfinderstufe vom 24.-26.01.2025 nach Winterberg an:

JaNein

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!!! Krankheit/ Allergien und ärztliche Versorgung !!!

Für die teilnehmende Person / mich besteht eine gültige Krankenversicherung bei folgender Krankenversicherung:

PrivatGesetzlich

bei:

Für den Fall einer Erkrankung gebe ich/wir meine Einverständnis für eine angemessene Ärztliche Behandlung. (Wir werden Sie unverzüglich in Kenntnis setzen.):

JaNein

Die teilnehmende Person hat / Ich habe eine aktuelle Tetanusimpfung:

JaNein

Wenn ja, dann bis zum Jahr:
(Bei "Nein" ein Strich eintragen)

Hiermit wird erklärt, dass die obige genannte teilnehmende Person frei von ansteckenden Krankheiten ist:
JaNein

Folgende Medikamente müssen regelmäßig bei Bedarf oder regelmäßig eingenommen werden:

Das Leitungsteam sollte auf folgendes besonders achten (z.B. besondere Verhaltensweisen, Allergien, Asthma, Unverträglichkeit von Speisen,...):

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Freizeitgestaltung

Die teilnehmende Person darf nach entsprechender Belehrung >ohne Aufsicht< sich in einer Kleingruppe von mindestens 3 Personen in einer Stadt oder auf dem Gelände und der Umgebung bewegen:

JaNein

Die teilnehmende Person ist:

Schwimmer*inNichtschwimmer*inund darf unter Aufsicht baden

und darf am gemeinsamen Schwimmen bei Bedarf im freien Gewässer:

teilnehmennicht teilnehmen

Die teilnehmende Person / Ich darf auf Fotos und Videos aufgenommen werden. Sie können dieser Nutzung jeder Zeit widersprechen. (Vor einer möglichen Veröffentlichung auf der Homepage etc. werden die zusehenden Kinder nochmals explizit gefragt und die persönliche Einverständnis eingeholt):

janein

Ich/Wir werden die teilnehmende Person darüber belehren, dass auf die Anweisungen des Leitungsteams Folge zu leisten ist und mir/uns ist bewusst, dass die teilnehmende Person bei Nichtbeachtung auf privaten Kosten nach Hause geschickt werden kann.

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